为切实提高农村贫困人口基本医疗保障质效，解决健康扶贫政策在实施过程中暴露的突出问题，根据省委办公厅、省政府办公厅印发的《关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施》（鄂办发〔2019〕18号）精神，我市对现有保障农村贫困人口基本医疗的相关政策进行调整完善，调整后的政策将于2019年8月1日起正式执行。为使贫困人口少花钱，看好病，并能够最大程度享受贫困人口健康扶贫兜底保障政策。现对有关政策内容解读如下。

一、问：为什么要调整健康扶贫政策？

为解决贫困人口因病致贫因病返贫问题，我市根据湖北省健康扶贫相关政策，探索实行健康扶贫“985”政策，将目录外病种和医疗支出纳入保障范围，通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助和补充医疗保险等多重保障，将贫困人口年医疗支出负担控制在5000元以内，对于降低贫困人口医疗费用负担、实现农村贫困人口脱贫起到了明显成效。

但从实施过程中暴露的问题来看，原健康扶贫“985”政策把降低贫困人口直接医疗支出负担作为主要政策目标，不仅将中央确定的保障贫困人口基本医疗的目标扩大为全面医疗保障，过高的医疗保障水平还导致地方财政不堪重负、难以支撑，更加剧了贫困户和非贫困户之间的攀比和矛盾。

健康扶贫并不意味着贫困人口看病不花钱，而应根据实际，合理确定医疗保障水平。此次健康扶贫政策调整，就是为了进一步完善健康扶贫医疗保障机制，引导贫困人口合理有效利用医疗资源，确保健康扶贫政策具有财政上的可持续性和不同群体之间的公平性，让贫困人口充分享受基本和可持续的健康和医疗政策支持。

二、问：新政策作了哪些具体调整？

1.调整了“985”政策报销范围及标准。原“985”政策，一是不区分县域内或县域外就医，均享受兜底保障政策。二是对贫困人口年度发生的总费用进行政策兜底，即政策范围内费用和政策范围外费用均纳入健康扶贫兜底保障范围。

新政策调整为：农村贫困人口在县域内住院，政策范围内医疗费用报销比例达到90%左右；大病、特殊慢性病县域内门诊，政策范围内医疗费用报销比例达到80%左右。农村贫困人口县域内就医，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。农村贫困人口在县域外住院，需按规定办理转诊手续到县域外指定医疗机构就医，享受健康扶贫政策。如未按要求办理转诊手续、不在县域外指定医疗机构就医的，不享受健康扶贫政策。即政策范围外费用和县域外就诊不符合报销范围内费用不再纳入健康扶贫兜底保障范围，由贫困人口个人承担。

2.调整了参保补贴政策。原政策对农村贫困人口参加城乡居民基本医保个人缴费部分均给予全额资助。

新政策调整为：分类别对贫困人口实行差异化补贴标准。对农村贫困人口中的特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女等特殊群体继续实行全额参保补贴，对其他非特殊群体的农村贫困人口由之前的“全额资助”调整为“按当年城乡居民个人缴费标准的50%给予定额参保补贴”。

3.调整了基本医疗住院起付标准。原政策规定“农村贫困人口住院起付标准为市域内一级医疗机构100元、二级专科医疗机构200元、二级综合医疗机构300元、三级专科医疗机构400元、三级综合医院500元，转市外医院1200元。”

新政策调整为：对特困供养人员、孤儿、农村低保对象等特殊群体不设住院起付标准，对其他农村贫困人口县域内一级、二级、三级医疗机构住院起付标准分别设为100元、400元、800元，县域外医疗机构住院起付标准1000元。住院起付标准不纳入健康扶贫政策5000元兜底保障范围，需由个人承担。

4.调整了基本医疗住院报销比例。原政策对农村贫困人口在市域内一级、二级、三级医院住院，报销比例设为90%、80%、70%。转市外住院报销比例为55%。

新政策对农村贫困人口在县域内就医住院报销比例维持原标准不变，县域内一级、二级、三级医疗机构住院比例仍分别设置为90%、80%、70%，并将农村贫困人口县域外医疗机构住院报销比例调整为65%。

5.调整大病保险报销比例。原政策对农村贫困人口大病保险起付线设为5000元，分段报销比例分别设为60%、70%、80%。

新政策根据大病保险报销省定倾斜性政策要求，对农村贫困人口分段报销比例调整为设为65%、70%、80%，进一步提高了农村贫困人口大病保险报销比例。贫困人口县域内和县域外住院，大病保险起付线仍然按5000元标准执行，贫困人口未按要求办理转诊手续、不在指定医疗机构就诊的，按普通参保群众报销比例报销大病保险费用。

6.调整了医疗救助政策。原政策对农村五保对象、农村孤儿在5万元救助限额内实行全额救助，对农村低保对象和农村贫困人口分别在4万元、3万元救助限额内实行分段按50%-60%比例实行医疗救助。

新政策进一步提高医疗救助保障水平，细化医疗救助标准。对农村贫困人口经基本医疗保险报销后政策范围内未超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用，给予基本住院救助，超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用，经大病保险报销后，给予重特大疾病住院救助。其中，对特困供养人员、孤儿按100%比例给予基本住院救助和重特大疾病住院救助，并取消5万元的年住院救助限额。对低保对象、其他农村贫困人口按70%比例给予基本住院救助，按72%比例给予重特大疾病住院救助。低保对象、农村贫困人口医疗救助报销比例从之前的50%-60%提高至70%-72%，并取消了农村贫困人口1000元的医疗救助起付标准，原救助限额标准4万元、3万元分别调整为3万元、2万元，确保医疗救助比例达到省定目标要求。

7.调整了分级诊疗相关措施。原政策规定，农村贫困人口应优先选择县域内定点医疗机构就诊，市域外就诊需按规定办理转诊手续，县域外就诊个人自负医疗费用纳入健康扶贫兜底保障范围。

新政策严格实行分级诊疗制度，遵循县域内基层首诊、逐级转诊的原则，控制县域外转诊率，贫困人口县域外就诊率不超过10%。农村贫困人口未按要求办理转诊手续、不在指定医疗机构就医的，县域外就诊个人自负医疗费用不再纳入健康扶贫兜底保障范围。

三、问：什么是政策范围内医疗费用？

参保患者在全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准等“三个目录”规定范围内所产生的基本医疗费用为政策范围内医疗费，也就是通常所说的可报销费用。农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例，县域内一级医疗机构不超过3％，县域内二级、三级医疗机构不超过8％，县域外省内三级医疗机构不超过10％。超出规定比例的政策范围外医疗费用，由医疗机构承担。

政策范围外的医疗费用不纳入健康扶贫兜底保障范围。

四、问：新政策实行后农村贫困人口报销待遇是否降低？

新政策引导贫困人口在县域内就诊，享受健康扶贫兜底保障政策。农村贫困人口在县域内医疗机构的住院报销比例与原政策相比并未作调整，定点医疗机构仍执行“3%、8%、10%”政策范围外医疗费用控制政策，超出规定比例的政策外费用由医疗机构承担，政策范围内费用仍实行5000元兜底政策，虽然住院起付标准不纳入健康扶贫兜底保障范围，但医疗救助报销比例提高到了70%，且取消了1000元救助起付标准，农村贫困人口在县域内就医与原政策报销待遇相比并无变化。

农村贫困人口经转诊到县域外指定转诊定点医疗机构就诊的，政策范围外费用超过控制比例外的部分由医疗机构承担，未超过控制比例的部分由个人承担，政策范围内费用仍享受健康扶贫兜底保障政策。与原政策报销待遇相比，农村贫困人口自付增加的部分，主要是控制比例内政策范围外的费用，费用越高，应由个人自付相应增多，在政策设计上合理建立医疗费用分担机制，合理控制医疗过度消费与过度供给行为。

农村贫困人口未履行备案转诊手续转往县域外的或符合下转条件不服从转诊安排的，不享受健康扶贫兜底保障政策，与普通城乡居民医疗保障报销待遇一致。农村贫困人口应遵循分级诊疗制度相关规定，合理利用医疗资源，非病情需要应选择在县域内就诊，合理降低个人医疗费用负担。

五、问：农村贫困人口县域外就医转诊手续如何办理？

农村贫困人口因病情需要转往县域外医疗机构就诊的，由县域内二级及以上医疗机构出具住院转诊证明，经参保地医保经办机构备案后，可自主选择到县域外指定转诊定点医疗机构就诊。可供选择的指定转诊定点医疗机构如下：

市级转诊定点医疗机构：市中心医院、市中医医院、市妇幼保健院、湖北科技学院附属二医院、市结防院、一九五医院、爱尔眼科医院、徐辛勤医院、麻塘风湿病医院、咸宁市七彩梦康复中心。

省级转诊定点医疗机构：武汉同济医院、武汉协和医院、省人民医院、省妇幼保健院、省肿瘤医院、武汉大学中南医院、中国人民解放军中部战区总医院、武汉金银潭医院、武汉市第三医院、武汉亚洲心脏病医院等。省级转诊定点医疗机构最终以协议确定名单为准。

六、问：农村贫困人口是否仍执行“先诊疗后付费”政策？

农村贫困人口在县域内定点医疗机构就诊，继续实行“先诊疗后付费”政策，入院时只需交纳基本医保住院起付标准费用，无需交纳住院押金。在县域外定点医疗机构就诊，不实行“先诊疗后付费”政策。

七、问：农村贫困人口医疗费用如何结算？

农村贫困人口县域内就诊或按规定转诊到县域外指定转诊定点医疗机构住院治疗的，实行联网“一站式、一票制”即时结算，农村贫困人口可以持社会保障卡在定点医疗机构一卡完成就医、缴费、结算，一窗办理基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险费用报销手续，一张结算单显示各项保障制度报销金额信息，无需再往返跑路、多头跑路；未联网即时结算的，需个人垫付医疗费用后，凭医疗费用原始发票、医疗费用项目清单、住院病历、社会保障卡回参保地医保经办窗口办理结算手续，应由定点医疗机构承担的政策范围外医疗费用因个人已垫付，不纳入报销范围，由个人自行承担。

八、问：农村贫困人口新老政策待遇如何衔接？

农村贫困人口2019年7月31日24时前住院和发生的门诊医疗费用，按照原政策规定报销医疗费用。2019年8月1日0时后住院和发生的门诊医疗费用按照新政策规定报销医疗费用，保障新老政策有序衔接。

来源：咸安区医疗保障局